V. Wahn

Das Neugeborene kommt nur mit dem sog. "Nestschutz" zur Welt. Dies sind diaplazentar von der Mutter übertragene Antikörper, die dem Kind für ein paar Monate einen gewissen antiinfektiösen Schutz verleihen. Diese Leihimmunität verschwindet in den ersten Lebensmonaten. Parallel zum Verlust maternaler Antikörper beginnt das Kind, sich aktiv mit Infektionserregern aus seiner Umgebung auseinanderzusetzen. Beim immunkompetenten Kind resultiert aus dieser Auseinandersetzung in der Regel spezifische humorale und T-zelluläre Immunität.

Physiologische und pathologische Infektanfälligkeit

"Infektanfälligkeit" ist im oben erwähnten Sinne etwas Physiologisches. Infekte erzeugen beim gesunden Kind ebenso wie aktive Impfungen Immunität, und diese trägt dann dazu bei, daß die Anfälligkeit für Infektionen des Kindes im Laufe seines Lebens langsam zurückgeht, denn die Zahl der viralen und bakteriellen Erreger, mit denen ein Mensch im Laufe seines Lebens umzugehen hat, ist nicht unbegrenzt.

Neben dieser physiologischen Infektanfälligkeit finden wir aber auch Fälle, bei denen eine pathologische Infektanfälligkeit vorliegt. Diese Unterscheidung ist von erheblicher Bedeutung: Physiologische Infektanfälligkeit bedarf keiner Spezialdiagnostik und keiner spezifischen Therapie, während sich hinter pathologischer Infektanfälligkeit durchaus ein angeborener oder erworbener Immundefekt verbergen kann.

Leitsymptome für angeborene Immundefekte

Wann ist eine Abklärung auf Immundefekt indiziert? Um hier eine Orientierung zu schaffen, wurden von der Jeffrey-Modell-Foundation (JMF), einer Gesellschaft, die sich besonders um Früherkennung und Frühdiagnose Primärer Immundefekte bemüht, vor einigen Jahren Warnzeichen herausgearbeitet, die auf einen möglichen angeborenen Defekt hinweisen können. Tab. 2 gibt diese in modifizierter Form wieder (nach V. Wahn, 2000). Die JMF verwendet nur 10 Warnzeichen.

Sicher könnte die Liste der Warnzeichen noch ergänzt werden. Im Zweifelsfall sollte bei ungewöhnlich verlaufenden Infektionen immer ein pädiatrischer Immunologe kontaktiert werden. 

Neben der pathologischen Infektanfälligkeit können PID aber auch durch assoziierte Probleme auffallen:

• Autoimmunität
• Autoinflammation
• Atopie
• Lymphoproliferation
• Granulome
• Malignome
• Spezifische klinische Befunde

Familienanamnese erheben

Primäre Immundefekte sind genetisch determinierte Erkrankungen. X-chromosomale wie auch autosomal-rezessive Erbgänge sind beschrieben. Eine ausführliche Familienanamnese bezüglich Infektanfälligkeit, Immundefekten, unklarem Kindstod, Tumor- oder Autoimmunerkrankungen gehört zu jeder Abklärung von Infektanfälligkeit.

Auch an HIV-Infektion denken

Neben den angeborenen Defekten müssen differentialdiagnostisch auch erworbene Störungen bedacht werden, von denen in unseren Breiten die HIV-Infektion wohl die wichtigste darstellt, insbesondere bei Herkunft eines Elternteils aus den HIV-Endemiegebieten. In Entwicklungsländern spielt daneben auch die Malnutrition eine erhebliche Rolle als Ursache für klinisch relevante Immundefizite.

Lokale Störungen

Differentialdiagnostisch muß vor einer z.T. teuren und aufwendigen immunologischen Labordiagnostik immer an lokale Störungen gedacht werden. Insbesondere monotope rezidivierende Infektionen sprechen eher für ein lokales Problem als für einen angeborenen Immundefekt. Tab. 3 gibt dafür ein paar Beispiele.

Labordiagnostik

Besteht nun aufgrund der oben definierten klinischen Kriterien der Verdacht, daß ein PID vorliegen könnte, die nicht auf lokale Ursachen zurückzuführen ist, wird man um eine orientierende Labordiagnostik nicht herumkommen. Welche Tests gemacht werden, wird sich dann in erster Linie nach den Erregern der durchgemachten Infektionen richten. Dabei ist es wenig sinnvoll, irgendwelche Tests zu machen, die zufällig von einem Labor angeboten werden. Die Tests müssen sich nach den Problemen des Patienten richten, nicht umgekehrt! Als Beispiel werden von vielen kommerziellen Labors aufwendige und teure Untersuchungen von Zytokinspiegeln oder Zytokinstimulationen angeboten. Hierfür gibt es bei der Immundefektdiagnostik nur sehr wenige Indikationen.

Am sinnvollsten erscheint eine Stufendiagnostik. Stufe 1 sollte breit als Orientierung eingesetzt werden, wohl wissend, dass damit nur ein Teil der bekannten PID erkannt werden kann. Diese 1. Stufe ist aber kostengünstig und kann in jeder Praxis in die Wege geleitet werden:

PID Diagnostik Stufe 1 (Orientierung)

• Blutbild, Differentialblutbild
• Immunglobuline IgG, IgA, IgM, IgE
• IgG-Subklassen 1-4 (> 4 Jahre)
• Spezifische Antikörper gegen Tetanus und Pneumokokken

PID Diagnostik Stufe 2 (Spezialdiagnostik)

Diese Untersuchungen incl. genetischer Analysen sollten Immundefektzentren vorbehalten bleiben.

Ob eine HIV-Diagnostik sinnvoll ist oder nicht, ergibt sich oft aus der Anamnese. Beim Kind sollte nur dann eine HIV-Diagnostik gemacht werden, wenn die Mutter des Kindes bereits vor der Entbindung des Kindes HIV-infiziert war oder wenn ein Elternteil aus einem Endemiegebiet stammt und der HIV-Status der Mutter unbekannt ist. 

Die beschriebene Labordiagnostik gestattet dann eine Antwort auf die Frage, ob ein Immundefekt vorliegt oder nicht. Wenn ja, müssen spezifische Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Wenn nein, ist das Kind immunologisch gesund, und man kann die Eltern in der Regel guten Gewissens beruhigen. In den letzten Jahren wurden aber immer wieder neue genetische Defekte beschrieben. Bei eindeutig polytoper pathologischer Infektanfälligkeit sollten daher über die Routine hinaus gehende Untersuchungen gemacht werden.

Tab. 1: Unterschiede zwischen physiologischer und pathologischer Infektanfälligkeit.

* z.B. grippale Infekte, Tonsillitis, akute Infekte der oberen Atemwege

** Pneumonie, Sepsis, Meningitis, Zellulitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, tiefe Viszeralabszesse (nicht zervikale Lymphknoten)

Tab. 2: Hinweise auf mögliche angeborene Immundefekte 

Tab. 3.: Lokale Ursachen für rezidivierende, aber monotope Infektionen

Ergänzende Untersuchungen

Die o.g. Labordiagnostik kann in Einzelfällen durch apparative Untersuchungen (z.B. sonographischer Nachweis von Thymus und Milz) ergänzt werden. 

Literatur: 

Wahn, V.: Das infektanfällige Kind. HNO 48, 231-234 (2000)

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Volker Wahn

Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie, Immunologie und Intensivmedizin

Augustenburger Platz 1

D-13353 Berlin